Gunakan Data Asli
Pastikan Nama dan NIK/No. Kartu BPJS diisi sesuai dengan KTP atau KK pasien.
Wajib Isi Lengkap
Isi semua bidang isian bertanda * agar pendaftaran dapat divalidasi dengan cepat.
Kirim ke Petugas
Setelah kirim data di web, teruskan template pesan yang terbentuk ke WhatsApp Petugas Loket.
Formulir Identitas Pasien
Puskesmas Dirgahayu — Kabupaten Kotabaru, Kalimantan Selatan
Tanggal kunjungan wajib diisi
Pilih jenis pembiayaan
🩺 Poli Umum
🦷 Poli Gigi & Mulut
👶 Poli KIA / KB / Anak
🫁 Poli TB Paru
🍏 Poli Gizi
🚨 UGD / Gawat Darurat
Nama lengkap pasien wajib diisi
NIK/No. BPJS wajib diisi (minimal 13 digit)
Tanggal lahir pasien wajib diisi
Nomor kontak wajib diisi untuk konfirmasi antrian
Alamat lengkap pasien wajib diisi
Pra-Pendaftaran Berhasil Terkirim!
Data identitas Anda telah terekam. Silakan teruskan berkas identitas ini ke WhatsApp petugas loket.
Ringkasan Identitas Pasien
Format Pesan untuk WhatsApp Petugas
Salin teks di bawah ini lalu kirimkan ke nomor WhatsApp resmi petugas pendaftaran untuk validasi berkas fisik dan pencetakan nomor antrian loket.
Penting: Setelah mengirim pesan WhatsApp, harap datang pada tanggal rencana berobat dengan membawa **KTP/KK asli** serta **Kartu BPJS (jika menggunakan jalur BPJS)** untuk verifikasi ulang di meja loket pendaftaran.